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影响医保报销的因素有哪些医保什么情况下不能报销

2022-09-27来源：金融学院原创作者：续写青春栏目：常识

影响医保报销的因素有哪些 4大因素造成

现在大多数人都会去缴纳医保，而在缴纳期间，如果我们发生了疾病，支付了医疗费用，那么医保就可以对这部分费用进行报销，而医保的报销是受很多因素影响的，那么影响医保报销的因素有哪些呢？下面一起来看看。

1、定点医疗机构。参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。

2、“三个目录”。为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。

3、起付线和封顶线。起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

4、报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

医保报销公式=【(甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自付部分+其他符合医保要求的费用)-起付线】×相应报销比例。

医保什么情况下不能报销这些情况都不可以

医保是社保其中一种保险，当我们生病时，医保就可以报销因疾病产生的经济损失，从而减轻我们的经济压力，非常实用，当然医保并不是所有情况都可以报销的，大家要对这些情况有所了解。

医保什么情况下不能报销?

1、医保断缴无法报销。如果医保出现断缴，从断缴的次月起将终止医疗保险待遇。断缴次月无法享受医保待遇，将无法报销医药费，但个人账户里的钱还可以使用，当然如果医保断交后3个月内补缴欠费，从正常缴费之日起按规定享受医疗保险待遇。如果断缴超过3个月，即便你补缴了欠费，但享受医疗保险待遇有180日的等待期，即从正常缴费之日起，180日后方可按规定享受医疗保险待遇。

2、门诊未达到起付线的无法报销。首先要看被保险人住院起付标准及比例，各城市的收费标准不同，还与医院的等级挂钩，如未达到起付标准，则不予医保报销。

3、超过报销上限的花费无法报销。医保报销有一个封顶线，如果费用超过上限，是无法报销的，当然如果费用实在较多，会启动大病救助保障，通过大病救助的花费还能再补偿一部分，如果有需要的朋友一定要联系当地相关部门，了解具体的办理政策。

4、不在医保定点机构无法报销。我们平时无论是去药店买药还是在医院看病，都需要注意一下它们的门口是否有“医保定点机构”“医保定点医院”的字样，有这些字样，我们在那里买药看病才可以用医保报销，否则只能自费。

5、不在医保规定范围内的治疗项目和药物无法报销。比如医疗美容、矫正牙齿等项目，另外不在医保目录中的药物也无法报销。

6、第三方承担的医疗费用不予报销。例如发生事故，对方承担全部责任的情况。这种情况下的责任主体是加害者一方，负担的医疗费也应该是加害者一方，所以这种情况下的医疗保险也不会报销。不是所有的车祸都可以用医保报销，自己无过错情况下发生的车祸，一般来说，医保不能报销。第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

以上这些医保不能报销的情况，参保人一定要去了解，避免自己在报销费用时出现无法报销的情况，以上就是全部内容了，希望对你有所帮助。