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医保报销是怎么报销的（医保报销流程指南）

2024-07-02来源：作者：栏目：社保

医保报销是一项关系到广大民众医疗费用负担的重要制度，但对于很多人来说，其具体的操作流程和细节可能并不十分清楚。接下来，我们将深入探讨医保报销的各个方面。

一、报销范围

医保有着明确规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围。只有参保人员在定点医院产生的符合这些目录的相关医疗费用，医疗保险基金才会依照规定予以支付。例如，某些高价的特效药物可能不在报销范围内，而一些常见的基本药品则在报销之列。

据相关数据统计，截至2023，我国医保药品目录内的药品数量已经达到了3088种，涵盖了各类常见疾病的治疗药物，其中西药1698种、中成药1390种;中药饮片为892种，但仍有部分新研发的药品尚未纳入。

二、报销流程

直接结算

参保人在医保定点医疗机构就医时，持医保码或社保卡就医。在这种情况下，发生的属于医保政策范围内的医疗费用，在出院结算时，医保能够直接报销结算。

手工报销

倘若因系统故障等特殊原因导致无法直接报销结算，参保人需要先自行垫付医疗费用，随后携带相关材料前往参保地医保经办机构申请手工报销。这些材料通常包括医疗费用发票、诊断证明、病历等。

医保报销是怎么报销的

三、报销比例

正常情况下，当患病需要住院时，参保人员拿上医保卡、病历本到自己的定点医院，就能够使用医保卡结算。报销的部分由医保中心和医院直接结算，个人只需支付自费的部分。

不同地区和不同级别的医院，报销比例可能存在差异。一般来说，基层医疗机构的报销比例相对较高，而三级甲等医院的报销比例可能会稍低。

以福州市城乡居民医保为例：在基层医疗机构的报销比例为90%，在三级医疗机构报销比例在55%-65%之间，在基层医院报销比例更高。

四、门诊和住院报销

门诊报销

门诊治疗拿药时，通常先使用医保卡由个人自费结算。在本年度内，可经社区劳动保障工作站进行报销。

住院报销

住院报销包含了一系列较为复杂的流程，主要步骤包括就诊、使用社保卡、出院结算和提交报销申请等。住院期间产生的医疗费用，会根据医保政策进行分类和计算，符合报销条件的部分将由医保基金支付。

五、异地就医

如今，随着人口流动的日益频繁，异地就医的需求不断增加。参保人员在异地医保定点医院就医，可以享受异地就医直接结算的服务，无需自己垫付费用。

具体流程包括：首先在参保地的经办机构进行备案，选定异地定点医疗机构，就医时带上社会保障卡，医院将通过网上系统对住院费用的合规部分进行在线结算。

据了解，2023年全国门诊费用跨省直接结算1.18亿人次，减少个人垫付185.48亿元，分别较2022年增长263.36%、295.9%;其中全国门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算331万人次，减少个人垫付33.52亿元，分别较2022年增长12.34倍、12.97倍。

总之，医保报销是一个涵盖多个方面和众多步骤的复杂过程，参保人员需要充分了解并严格遵守相关规定，这样在需要的时候才能够顺利获得医保基金的支付，减轻自身的医疗费用负担。